| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 28-8-1917 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Goetelen |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Maria Adriana |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 22-5-1897 |
| 8. | Geboorteplaats: | Turnhout |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Dienstbode |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Hooge Steenweg 28 (bij N. de Rooij) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 20-8-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Tilburg (voordien te Turnhout) |
| 17. | Waarheen vertrokken: | 29-10-1917 |
| 18. | Dagteekening en Jaar van het Overlijden: | Rotterdam |